美容カウンセリング問い合わせ

美容カウンセリングをご希望の方は
下記の項目にご入力いただき送信してください。
こちらに入力していただくとスムーズにカウンセリングを受けることが可能です。
実際に美容施術を受ける前には医師の診察を受ける必要がありますので、別途診察料がかかります。
折り返しお電話させていただく際は、ご記入いただいた
ご都合の良い曜日と時間帯にできる限り
3営業日以内にこちらからご連絡させていただきます。
（※必ずしもご要望に添えないことがございます。ご了承ください。）
TEL：03-6802-4169

注意事項

※カウンセリングフォーム入力後、記入いただいた項目について自動でメッセージがinfo@tsuchiya-family-asakusa.comから返信されます。ドメイン指定をされている場合は、メールが届きませんのでご注意ください。また、メールでのやり取りをする場合がありますので@gmail.comのドメイン許可設定をお願い致します。

※カウンセリング予約時間から15分以上遅れられた場合は5,500円の遅延金が発生しますのでご注意ください。

※土曜日はカウンセリングを行っておりませんのでご了承ください。

  • ※は必須項目
    • お名前※
    ふりがな※
    年齢※
    性別※男性女性
    お電話番号(携帯番号)※
    メールアドレス※
    住所(●都道府県●市区のみ)※
    通院歴※初めて診察券あり
    現在気になっている症状や施術をお選びください(1つ目)※必須 しみ・そばかすくすみ・肝斑小じわ・たるみほくろ・いぼエイジングケア毛穴ニキビ・ニキビ痕赤み・赤ら顔薄毛・育毛注射・点滴その他
    現在気になっている症状や施術をお選びください(2つ目) 特になししみ・そばかすくすみ・肝斑小じわ・たるみほくろ・いぼエイジングケア毛穴ニキビ・ニキビ痕赤み・赤ら顔薄毛・育毛注射・点滴その他
    上記の症状についてどの部位か、いつ頃から気になっているかを教えてください※・ない場合はないとご記入ください
    美容施術か化粧品のどちらを希望か教えてください※美容施術化粧品(ドクターズコスメ)
    よろしければ現在気になっている施術機器や化粧品をお選びください。(1つ目) 特になしピコレーザーメソガンレチノールピールヘアフィラーウーバーピールサリチル酸ピーリングイオン導入エレクトロポーション(メソナJ)ヒ―ライトⅡIPL治療機(セレックV)CO₂レーザーボトックス注射ヒアルロン酸注射ハイドラジェントルダーマペン４マッサージピールポテンツァTCAクロスHIFU(ウルトラセルQプラス)クリアタッチS美容点滴・注射ZOスキンヘルスジャンマリーニパースピレックスイソトレチノインその他化粧品"
    よろしければ現在気になっている施術機器や化粧品をお選びください。(2つ目) 特になしピコレーザーメソガンレチノールピールヘアフィラーウーバーピールサリチル酸ピーリングイオン導入エレクトロポーション(メソナJ)ヒ―ライトⅡIPL治療機(セレックV)CO₂レーザーボトックス注射ヒアルロン酸注射ハイドラジェントルダーマペン４マッサージピールポテンツァTCAクロスHIFU(ウルトラセルQプラス)クリアタッチS美容点滴・注射ZOスキンヘルスジャンマリーニパースピレックスイソトレチノインその他化粧品"
    今まで美容治療を受けられたことはありますか？※あるない
    今まで受けられた美容治療でトラブル(副作用)が生じたことはありますか？※あるない
    上記項目であるを選択された場合は詳しく教えてください※・ない場合はないとご記入ください
    直近にイベント参加のご予定はありますか？※・複数回答可特になし日焼けの予定あり(長時間の屋外活動)イベントに参加予定(結婚式やパーティー、運動会など)
    ご希望のカウンセリング日時について以下から３つお選びください※・複数回答可月曜日午前月曜日午後火曜日午前火曜日午後木曜日午前木曜日午後金曜日午前金曜日午後
    ご連絡のつきやすい日時※・複数回答可月曜日火曜日木曜日金曜日
    ご連絡のつきやすい時間帯・
    その他お問合せ・
    ご相談内容※
    カウンセリング当日の肌診断を希望しますか？※希望する希望しない
    カウンセリング当日に施術を希望しますか？※希望する希望しない