美容カウンセリング問い合わせ

美容カウンセリングをご希望の方は
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こちらに入力していただくとスムーズにカウンセリングを受けることが可能です。
実際に美容施術を受ける前には医師の診察を受ける必要がありますので、別途診察料がかかります。
折り返しお電話させていただく際は、ご記入いただいた
ご都合の良い曜日と時間帯にできる限り
3営業日以内にこちらからご連絡させていただきます。
（※必ずしもご要望に添えないことがございます。ご了承ください。）
TEL：03-6802-4169

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    性別※男性女性
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    住所(●都道府県●市区のみ)※
    通院歴※初めて診察券あり
    現在気になっている症状や施術をお選びください※・複数回答可 しみ・そばかすくすみ・肝斑小じわ・たるみほくろ・いぼエイジングケア毛穴ニキビ・ニキビ痕赤み・赤ら顔薄毛・育毛注射・点滴その他
    上記の症状についてどの部位か、いつ頃から気になっているかを教えてください※・ない場合はないとご記入ください
    美容施術か化粧品のどちらを希望か教えてください※美容施術化粧品(ドクターズコスメ)どちらも
    よろしければ現在気になっている施術機器や化粧品をお選びください。複数回答可 ピコレーザーメソガンレチノールピールヘアフィラーウーバーピールサリチル酸ピーリングイオン導入エレクトロポーション(メソナJ)ヒ―ライトⅡIPL治療機(セレックV)CO₂レーザーボトックス注入ハイドラジェントルダーマペン４マッサージピールRF高周波(AcGen)HIFU(ウルトラセルQプラス)クリアタッチS美容点滴・注射ZOスキンヘルスジャンマリーニパースピレックスイソトレチノインその他化粧品
    今まで美容治療を受けられたことはありますか？※あるない
    今まで受けられた美容治療でトラブル(副作用)が生じたことはありますか？※あるない
    上記項目であるを選択された場合は詳しく教えてください※・ない場合はないとご記入ください
    直近にイベント参加のご予定はありますか？※・複数回答可特になし日焼けの予定あり(長時間の屋外活動)イベントに参加予定(結婚式やパーティー、運動会など)
    ご希望のカウンセリング日時について以下から３つお選びください※・複数回答可火曜日午前火曜日午後木曜日午前木曜日午後金曜日午前金曜日午後
    ご連絡のつきやすい日時※・複数回答可月曜日火曜日木曜日金曜日
    ご連絡のつきやすい時間帯・
    その他お問合せ・
    ご相談内容
    カウンセリング当日の肌診断を希望しますか？※希望する希望しない
    カウンセリング当日に施術を希望しますか？※希望する希望しない